仙台医健・スポーツ専門学校 理学療法科 「臨床実習教育者会議」及び「臨床実習指導者講習会」出欠について お申し込みフォームにつきましてご不明点がございましたら、担当工藤（022-292-2135）までご連絡下さい。 情報の入力 情報の入力 お申し込み完了 お申し込み完了 ※基本的には、1施設、代表者1名の参加でお願いいたします。 12/6(金) 臨床実習教育者会議の出席 必須 出席 欠席 12/6～8 臨床実習指導者講習会の出席 必須 ※定員に達した場合は抽選とさせて頂きますので、予めご了承ください。 ※3日間受講が必要です。 出席 欠席 所属施設名 必須 {{$data.errorMsg.require}} 郵便番号 必須 ※ハイフン無しでご入力ください。 (例)（例）9840051 {{$data.errorMsg.require}} 都道府県名 必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 {{$data.errorMsg.requireSelect}} 所属施設住所 必須 (例)（例）市区町村〇〇丁目ｘｘ－ｘ {{$data.errorMsg.require}} 電話番号 必須 ※ハイフン無しで入力してください (例)0221112222 {{$data.errorMsg.require}} メールアドレス 必須 ※半角で入力 ※新幹線、飛行機、ホテルをご利用の先生はお手配内容のご連絡をさせて頂きますので、ご連絡の取りやすいメールアドレスのご記入をお願い致します。※現在、icloudのセキュリティシステム上の都合につき[ ～@icloud.com]のアドレスを入力されますと予約完了メールが届かない場合がございます。ご不便をおかけいたしますが、他ドメインのメールアドレスをお持ちの場合はそちらをご使用いただきますよう、お願いいたします。 (例)tarou@jikei.co.jp {{$data.errorMsg.require}} {{$data.errorMsg.mail}} {{$data.errorMsg.half}} ご出席者名 必須 {{$data.errorMsg.require}} ご出席者名（カナ） 必須 {{$data.errorMsg.require}} 日本理学療法士協会への入会状況 必須 非会員 会員 日本理学療法士会会員番号 日本理学療法士会会員にチェックを入れた方は会員番号を入力してください。 {{$data.errorMsg.require}} 長期講習会の受講状況について 必須 有 無 不明 生年月日 必須 (例)記入例：1976/11/4 {{$data.errorMsg.require}} 初回参加 初めてご参加される方はチェックをお入れ下さい。 初めて参加します。 年齢 ※飛行機をご利用の方は年齢をご記載ください。 選択してください 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 12月5日のご宿泊 ※禁煙ルームのお手配となっております。予めご了承ください。 ※12/6の教育者会議に参加される方のみ選択可能です。 要 不要 12月6日のご宿泊 ※禁煙ルームのお手配となっております。予めご了承ください。 要 不要 12月7日のご宿泊 ※禁煙ルームのお手配となっております。予めご了承ください。 ※臨床実習指導者講習会に参加される方のみ選択可能です。 要 不要 交通費について ＜お読みください＞ ※往復の領収書が必要です 当校手配のチケット(飛行機・新幹線)以外の往復交通費はご指定の口座へお振込み致します。 会議終了後に領収書をご提出いただきますので取得の上、保管をお願い致します。 詳細はこちら【案内文書】をご確認ください。 移動手段 ※複数選択可 ※ 新幹線・飛行機のチケットはこちらでお手配いたします。ご乗車の希望時間をご入力ください。 飛行機 新幹線 交通ルート1 (例)飛行機の例：）羽田空港(10：00発) - 仙台空港 {{$data.errorMsg.require}} 交通ルート2 (例)新幹線の例：）東京駅(10:00発) - 仙台駅 {{$data.errorMsg.require}} 備考 ※その他、ご質問・ご連絡事項などがございましたら、ご記入ください。 {{$data.errorMsg.require}}
